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傳統(tǒng)人工客服響應(yīng)效率不足，導(dǎo)致30%的來電需要二次回訪；堆積如山的紙質(zhì)文件讓跨部門協(xié)作平均耗時長達(dá)3個工作日；海量的醫(yī)?；饘徍?，仍然依賴人工進(jìn)行篩查……近期，中國電信江蘇鹽城分公司與鹽城市醫(yī)療保障局開展深度合作，聚焦一系列工作痛點(diǎn)、難點(diǎn)，運(yùn)用國產(chǎn)AI大模型DeepSeek打造智算一體機(jī)平臺，融合智能客服系統(tǒng)、智能知識庫、醫(yī)保基金稽核體系等三大核心功能模塊，為醫(yī)保數(shù)字化治理提供了“鹽城樣板”。

以“智能客服系統(tǒng)”重構(gòu)公共服務(wù)體驗(yàn)。一是實(shí)現(xiàn)政策咨詢效率倍增。通過AI語義理解與多輪對話技術(shù)，醫(yī)保政策全天候精準(zhǔn)解答，高頻問題響應(yīng)速度縮短至秒級。以生育津貼申辦為例，系統(tǒng)可自動調(diào)取政策條款、材料清單及流程圖解，市民一次性辦結(jié)率提升60%以上。二是實(shí)現(xiàn)服務(wù)資源優(yōu)化配置。分流85%常規(guī)咨詢后，人工座席可專注處理復(fù)雜個案。系統(tǒng)內(nèi)置的工單流轉(zhuǎn)功能實(shí)現(xiàn)跨部門協(xié)同，疑難問題處理時效由3個工作日壓縮至1.5個工作日。三是實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)控數(shù)字化。實(shí)時監(jiān)測對話情緒指數(shù)與知識庫盲區(qū)，動態(tài)優(yōu)化應(yīng)答策略。系統(tǒng)上線后，群眾滿意度達(dá)92%，重復(fù)咨詢率下降45%，政策傳達(dá)一致性提升至98%。

以“智能知識庫”驅(qū)動政務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型。一是實(shí)現(xiàn)文檔管理效能革新。建立全域醫(yī)保知識圖譜，實(shí)現(xiàn)政策文件、操作手冊的語義檢索與版本溯源。基層工作人員調(diào)取異地就醫(yī)備案流程文檔的時間由15分鐘降至30秒，文檔更新觸達(dá)率100%。二是實(shí)現(xiàn)審批流程智能再造。應(yīng)用RPA技術(shù)實(shí)現(xiàn)32類審批流程自動化，采購審批周期從5天縮短至8小時，智能填單功能減少70%人工錄入錯誤。

以“基金稽核體系”筑牢醫(yī)保資金安全網(wǎng)。一是實(shí)現(xiàn)智能審核精度突破。構(gòu)建病種知識庫與藥品配伍規(guī)則庫，診療方案合理性達(dá)到毫秒級校驗(yàn)。二是實(shí)現(xiàn)風(fēng)險預(yù)警關(guān)口前移?；跁r序分析的欺詐檢測模型，提前發(fā)現(xiàn)異常門診統(tǒng)籌套現(xiàn)線索。通過就醫(yī)行為畫像系統(tǒng)，重點(diǎn)監(jiān)控人員識別準(zhǔn)確率達(dá)89%，較傳統(tǒng)方式提升4倍。三是實(shí)現(xiàn)稽核協(xié)同效能躍升。建立“AI初篩—人工復(fù)核—風(fēng)控建模”閉環(huán)機(jī)制，稽查案件處理效率提升220%。系統(tǒng)生成多個風(fēng)險特征，推動稽核模式從事后追繳向事前預(yù)防轉(zhuǎn)型，從“人防”到“智防”的跨越式升級。

該智算一體機(jī)平臺運(yùn)行后，鹽城醫(yī)保熱線接通率從78%提升至99%，行政辦公效率提升45%，基金監(jiān)管覆蓋率實(shí)現(xiàn)100%。后續(xù)，該平臺可通過對接省級醫(yī)保平臺，進(jìn)一步釋放數(shù)據(jù)協(xié)同價值。